Что мы знаем о методе постоянной (непрерывной) подкожной инфузии инсулина (Инсулиновой помпе)?

Диабет – это глобальная проблема, по данным национального регистра Казахстана, в январе 2004 года количество больных сахарным диабетом составляло 110 тысяч, за какие-то минувшие 10 лет количество росло большими темпами, перевалив за 320 тысяч, из них почти 3 000 детей. В мире насчитывается более 400 млн больных сахарным диабетом, и это число растет с каждым днем.

Как известно, сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся состоянием хронической гипергликемии, вследствие недостатка инсулина в организме и/или нечувствительности периферических тканей к нему. Заболевание приводит к нарушению всех видов обмена веществ, поражением сосудов, а именно почек, глаз. В зависимости от потребности в инсулине выделяют 2 основных типа сахарного диабета — инсулинозависимый и инсулиннезависимый.  При инсулинозависимом сахарном диабете пациент получает инсулинотерапию, то есть недостаток инсулина в организме восполняется путем инъекций инсулина. В нашем организме в норме поджелудочная железа секретирует инсулин в двух режимах: базальном и болюсном.  Чтобы имитировать работу поджелудочной железы пациентам приходится делать 4-5 инъекций инсулина (1-2 раза базисного (продленного) и на каждый основной прием пищи инъекции болюсного инсулина). Но  с 70-х годов прошлого столетия стали разрабатываться специальные портативные устройства для постоянной подкожной подачи инсулина – инсулиновые помпы. Помповая инсулинотерапия – доказанный эффективный метод лечения как СД 1, так и СД 2 типа. В мире этот метод лечения применяется уже довольно широко: до 80% детей с СД 1 и около 70% в Европе. В Казахстане количество пользователей помп прогрессивно увеличивается. Существуют программы по бесплатной выдаче инсулиновых помп  детям до 18 лет и беременным до родов. Эффективность помповой инсулинотерапии по сравнению с режимом многократных инъекций подтверждена в больших клинических исследованиях, в том числе у детей. В исследованиях показано, что режим непрерывного подкожного введения инсулина не только улучшает степень компенсации углеводного обмена (снижение гликолизированного гемоглобина) – при использовании инсулиновой помпы значительно уменьшается частота тяжелых гипогликемий (до 70% у некоторых пациентов), значительно улучшаются показатели качества жизни. Инсулиновая помпа позволяет успешно справиться с такими особенностями течения СД, как синдром Сомоджи, феномен «утренней зари» и др. Современная инсулиновая помпа представляет собой компактное  легкое устройство размером с пейджер. Инсулин при этом вводится в тело человека через систему гибких трубочек (катетер, заканчивающийся канюлей), соединяющую расположенный в корпусе прибора инсулиновый резервуар с подкожной жировой клетчаткой.  Вместе резервуар и катетер называются инфузионной системой. Инфузионную систему необходимо менять каждые 3 дня, вместе с инфузионной системой каждый раз меняется и место введения инсулина. Пластиковая канюля (не игла!) устанавливается под кожу в тех же местах, куда вводят инсулин обычными средствами (живот, бедра, ягодицы, плечи). Главной отличительной особенностью помповой инсулинотерапии от режима многократных инъекций с помощью обычных средств, следует считать особенности действия именно базального инсулина. При использовании инсулиновых шприцов или шприц-ручек в режиме многократных инъекций базальная секреция инсулина имитируется введением 1-2 раза в сутки инсулина продленного действия (Лантус, Левемир или Тресиба). При этом под кожей создается депо, из которого инсулин медленно высвобождается и всасывается в кровь. Следует подчеркнуть, что из депо инсулин может всасываться в кровь с разной, иногда непредсказуемой скоростью. Более того, находясь под кожей, инсулин частично разрушается местными тканевыми ферментами. На параметры всасывания инсулина влияют место и глубина введения, физическая активность, особенность местного кровотока, курение и др. Все это создает значительную вариабельность действия пролонгированного инсулина. Инсулиновая помпа вводит только один вид инсулина (ультракороткого действия) в очень маленьких дозах (благодаря чему введенный инсулин практически моментально всасывается). Таким образом, эффект от введения инсулина с помощью помпы более предсказуем, чем при использовании обычных средств. Другие особенности помповой инсулинотерапии:

• Маленький шаг и высокая точность дозирования. Скорость подачи инсулина в базальном режиме можно изменить на 0,025-0,100 Ед/ч.
• Снижение количества проколов кожи. Инфузионную систему для подачи инсулина меняют 1 раз в 3 дня. Таким образом, количество проколов кожи сокращается минимум в 15 раз, что позволяет пациентам быть свободным в отношении режима питания и образа жизни в целом.
• Помощь в расчетах доз инсулина на еду и на коррекцию гипергликемии. Многие помпы снабжены специальными программами, которые, учитывая индивидуальные параметры пациента (углеводный коэффициент и чувствительность к инсулину в разное время суток, целевая гликемия, время действия инсулина и др.), помогают рассчитать необходимую дозу болюса инсулина исходя из результатов самоконтроля гликемии и количества углеводов в планируемом приеме пищи.
• Особые виды болюсов. С помощью помпы можно растянуть введение болюсной дозы инсулина во времени. Это целесообразно делать при приеме пищи, содержащей очень медленно всасывающиеся углеводы или при длительном (в течение нескольких часов) приеме пищи.
• Непрерывное мониторирование гликемии в режиме реального времени (CGM-RT). Устройство для CGM-RT может быть встроено в инсулиновую помпу или просто быть совместимым с ней. При этом данные мониторирования не только отображаются на приборе – помпа предупреждает пользователя о том, что содержание глюкоза в крови вышло за пределы желаемых значений. Таким образом. Пациент получает возможность реагировать на изменения уровня сахара крови прежде, чем разовьется серьезная гипер- или гипогликемия.

Теоретически, помповую инсулинотерапию можно применять у всех людей с СД, ля лечения которого требуется  введение инсулина, и все же помповая инсулинотерапия подходит не всем людям с СД. Можно выделить следующие показания для применения помповой инсулинотерапии:

• Желание пациента.
• Неудовлетворительная компенсация углеводного обмена: гликированный гемоглобин выше 7,0% (у детей выше 7,5%), частые гипогликемии, выраженная вариабельность гликемии и др.
• Период планирования беременности, беременность, роды и послеродовой период.
• Детский возраст.
• Сниженное качество жизни при использовании режима многократных инъекций.

Несмотря на простоту работы и программирования современных помп, далеко не всем пациентам следует рекомендовать данный метод инсулинотерапии. Помповая инсулинотерапия предполагает активное участие пациента, его дисциплинированность и заинтересованность. Риск при использовании помпы заключается в том, что в организме больного нет инсулина продленного действия, и при прекращении подачи инсулина помпой через 4 ч развивается выраженная гипергликемия и диабетический кетоацидоз. К наиболее важным противопоказаниям к помповой инсулинотерапии можно отнести следующие:

• Отсутствие желания/возможности у пациента проводить самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки ежедневно.
• Отсутствие возможности или отказ пациента от обучения основным принципам интенсифицированной инсулинотерапии (самоконтроль гликемии, расчет хлебных единиц, правила расчета доз инсулина и др.).
• Наличие психического заболевания или состояния у пациента, препятствующего обучению или способного привести к неадекватному обращению с прибором.
• Выраженное снижение зрения, затрудняющее распознавание надписей на приборе.
• Отсутствие врачей для наблюдения за началом использования инсулиновой помпы и последующего наблюдения пациента.

Наиболее важной задачей при переходе на помповую инсулинотерапию следует считать обучение. Но если вы решитесь перейти на помповую инсулинотерапию, будете прилежно следовать и выполнять рекомендации, результат не заставит Вас ждать — качество вашей жизни значительно улучшится. Обращайтесь к нам, мы ответим на все Ваши вопросы.